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年   月   日      至        年   月   日  

详细阐述自主实习的理由

申请人：

                            年     月     日  

实习单位意见

                           （盖章）

指导教师意见

                           （签字）

二级学院意见

                            （盖章）

注:实习学校意见意见可附纸质信件或传真